SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: SPUNTI APPLICATIVI DIETETICI NEL TRATTAMENTO DI TALE PATOLOGIA


INTRODUZIONE


L’IBS (irritable bowel syndrome) è una delle patologie più comuni tra gli atleti e la general population. Caratterizzata prevalentemente da dolore addominale, la IBS può essere a sua volta ricondotta a 4 sottotipi: 1 diarroico predominante, 1 costipazione prevalente, 1 misto (sia stipsi che diarrea) e 1 non specificato con probabile assenza delle due problematiche. A livello di incidenza, la sindrome dell'intestino irritabile è un disturbo gastrointestinale comune che colpisce circa il 5-15% della popolazione occidentale, mentre su quella mondiale tale valore si assesta attorno al 11%.

Questa condizione cronica è anche tremendamente impattante sull’umore delle persone poiché si è visto possa causare ansia e depressione oltre che ad influenza la QoL (qualità della vita) non essendo quasi mai riconducibile ad una causa comune: la sua eziologia è sconosciuta, ma fattori ambientali come i cambiamenti nella routine, stress emotivo, infezione e dieta sono tutti noti per innescarne lo sviluppo. A peggiorare il tutto vi è anche la difficoltà nella diagnosi poiché altre patologie condividono gli stessi sintomi ed attualmente non esiste un test diagnostico specifico per IBS

Senza avere alcuna causa definitiva di IBS, il trattamento è per lo più focalizzato sulla gestione dei sintomi. Cambiamenti dietetici come la variazione della quantità di fibre, l'eliminazione di alimenti problematici che aumentano la produzione di gas (ad esempio i fagioli o cavolo, ecc.), cibi piccanti e la limitazione di alimenti lattiero-caseari possono funzionare per alcune persone. Una gamma di farmaci è a volte prescritta per gestire l’IBS, ma per una condizione che colpisce così tante persone, ci sono pochi trattamenti efficaci che sono ben supportati da prove scientifiche.

In questo articolo cercherò di darvi una panoramica dei trattamenti dietetici principali di questa patologia per migliorare i sintomi facendo anche un po' di "myth busting" (distruzione di miti). Fermo restando che non verranno menzionati tutte le possibili soluzioni per via della vastità dell’argomento (non verranno menzionati farmaci), sarebbe consigliato essere seguiti da un Dietista evitando il fai-da-te.




ALOE VERA


Iniziando dagli integratori, il primo è l'aloe vera, pensato per essere utile per il trattamento di alcuni dei sintomi associati come costipazione e diarrea. Questo è dato dalle proprietà immunomodulatorie dell'aloe che possono contribuire a ridurre l'infiammazione gastrointestinale, la quale può contribuire ai sintomi. Da studi in vitro, è anche emerso che possa avere un potenziale prebiotico andando ad aumentare i bifidobatteri benefici nell'intestino.

Un piccolo numero di RCT, una meta-analisi ed una revisione sistematica hanno confrontato l’impiego dell’aloe per alleviare i sintomi di IBS rispetto a placebo, ma, preso nel suo complesso, tale integratore alle dosi di circa 500 mg/die sembra avere poco riscontro nell'alleviare i sintomi e migliorare la QoL. Tuttavia, ciò non significa che non vi sia alcun beneficio, ma solo che erano probabilmente piuttosto piccoli e difficili da rilevare a un livello statisticamente significativo senza eseguire studi di dimensioni maggiori. Quindi, sulla base di questo, l’uso di tale integratore, per il piccolo e trascurabile beneficio che può dare, non è giustificato per un uso diffuso nella pratica clinica.



OLIO DI MENTA PIPERITA


Un altro integratore popolare è l'olio di menta piperita, il quale contiene L-Mentolo, un monoterpene che agisce come calcio antagonista nelle cellule muscolari lisce, producendo un effetto antispasmodico. L’evidenza per tale supplemento è più positiva: è stata creata una metanalisi da 12 RCT che hanno coinvolto, in totale, 835 persone. I risultati sembrano promettenti con l’olio di menta piperita significativamente superiore al placebo nel migliorare i sintomi globali di ibs e ridurre il dolore addominale. Oltre a tale buona notizia, non vi è rilevanza statistica significativa di effetti collaterali. Per alcuni individui che soffrono di IBS, può valere la pena prendere in considerazione l’olio di menta piperita in quanto sembra essere un'opzione di trattamento a breve termine sicura ed efficace con dosaggi intorno ai 400-600 mg/die



PROBIOTICI


La composizione batterica intestinale nei pazienti IBS differisce da quella dei soggetti sani presentando una minore abbondanza di Bifidobacterium e Faecalibacterium, alcuni produttori di metano altri di butirrato, ed un aumento dell'abbondanza di batteri come Lactobacillus e Ruminococcus. Si viene a creare, quindi, una minore diversità di batteri intestinali (disbiosi) rispetto ai soggetti sani soprattutto in pazienti che non hanno risposto a diete low FODMAP.

In tale scenario si configura un altro trattamento emergente: i probiotici, ovvero microrganismi vivi che, se somministrati in quantità adeguata, apportano un beneficio alla salute dell'ospite. Tali m.o. possono migliorare i sintomi di IBS introducendo cambiamenti temporanei nel microbiota intestinale e nella sua produzione di metaboliti; possono anche interagire con il sistema immunitario intestinale e relativo sistema nervoso, oltre che a modulare la motilità intestinale, l'infiammazione e l'ipersensibilità intestinale. Il campo di ricerca per l'uso di probiotici nell’IBS è ancora largamente da esplorare e non c'è neanche molta chiarezza di quali specie batteriche, e la forma in cui si trovano, siano migliori da usare. Alcune metanalisi (Hoveyda et al., 2009; Didari et al., 2015) hanno riscontrato un effetto benefico positivo dei probiotici, mentre altre (Ford et al., 2014b, Moayyedi et al., 2010) no. Il motivo di questo pool disomogeneo di informazioni è da ricercare nei diversi effetti che le diverse popolazioni batteriche esercitano sul nostro organismo. Ma in questo gran casino, alcune formulazioni basate su lactobacillus plantarum, Saccharomyces boulardii, Escherichia coli e Enterococcus faecalis (presi non nell’insieme ma il singolo probiotico) hanno migliorato i sintomi dell'IBS, mentre altri ceppi di batteri non sono stati in grado di apportare gli stessi miglioramenti. Per tale motivo è decisamente inutile consigliare a soggetti affetti da IBS di prendere solo un probiotico generico senza specificarne il ceppo.

Per coloro che desiderassero provare i probiotici per gestire l'IBS, la scelta più saggia consiste nel considerare la selezione di un prodotto contenente un ceppo che ha alcune prove cliniche per un beneficio nella IBS, e quindi di monitorare i suoi effetti dandogli il tempo per lavorare: un minimo di quattro settimane alla dose raccomandata dal produttore è fortemente consigliato.



SIMBIOTICI


I simbiotici sono integratori alimentari che combinano prebiotici e probiotici per aumentare i livelli e l'attività di microbi benefici nell'intestino. Tra coloro che sembrano avere qualche chance di approfondimento troviamo il Bacillus coagulans combinato con FOS, che hanno portato ad un miglioramento significativo del dolore addominale e della diarrea rispetto al placebo sia in pazienti adulti che pediatrici con IBS. Anche una combinazione di cellulosa, l-leucina e 29 specie probiotiche era più efficace del placebo nel migliorare alcuni sintomi in un piccolo RCT. Eppure, nonostante le ampie “speranze” secondo una meta-analisi di Ford et al., 2014, i dati sono ancora troppo pochi per trarre qualsiasi conclusione definitiva.



INTEGRATORI DI FIBRA


L’ultimo tipo di integratore proposto sono le fibre per la loro azione modulatoria sul microbiota intestinale tramite la produzione di metaboliti come i SCFA, ed il loro ruolo attivo nella regolazione della motilità intestinale tramite l’aumento della massa fecale insieme a quella microbica. La maggior parte di evidenze scientifiche si aggirano attorno alla fibra solubile, in particolare con integratori di fibre psyllium, anche definito come “isphagula”. Tale tipologia di fibre si è vista migliorare i sintomi globali di IBS e il dolore addominale. Sono state studiate anche fibre maggiormente prebiotiche che possono essere fermentate nell'intestino apportando tutta una serie di benefici. Una tra queste è l’inulina, un polimero di fruttosio, il cui utilizzo è stato riscontrato aumentare le concentrazioni di bifidobacterium, ma senza migliorare né il dolore addominale, né altri sintomi quali gonfiore addominale, flatulenza o, in generale, la qualità della vita. Per quanto concerne la crusca di grano, questa dovrebbe essere evitata a livello di supplementazione e se già la si consuma normalmente, allora non bisogna aumentarne il quantitativo



ALCOL


4 studi caso controllo e 1 studio cross-sectional hanno riportato l’effetto percepito dell’alcol nei confronti dello sviluppo di sintomi in pazienti affetti da IBS comparati a gruppi di controllo. 1 studio caso controllo ha riportato che l’alcol induceva sintomi, mentre altri due hanno riportato sintomi specifici come feci non formate, dolore addominale, nausea e diarrea in seguito a binge drinking (> 4 drink) nelle donne, ma non negli uomini. 1 studio caso controllo non ha riportato alcuna associazione di sintomi. Lo studio cross sectional ha invece riportato che vino e birra inducevano sintomi. Il perchè di questi risultati così disomogenei è probabilmente da ricercare nell’alto rischio di bias in un terzo dei pazienti i quali credevano nell’associazione tra alcol e peggioramento dei sintomi da IBS.

Le raccomandazioni sono quindi di valutare l’assunzione di alcol in relazione ai sintomi nel singolo individuo per determinare se una sua riduzione possa alleviarli e assicurarsi degli intake secondi i limiti raccomandati.



CAFFEINA


1 studio caso controllo ha notato la presenza di feci molli, reflusso gastro-esofageo, dispepsia (questi due non sono dati dalla caffeina, probabilmente, ma da altre componenti vegetali del caffè) e dolore addominale in correlazione all’intake di caffè. Purtroppo tale studio è fortemente a rischio di bias così come altri 3, per cui non è certo che la caffeina possa indurre o peggiorare i sintomi legati all’IBS.

Le raccomandazioni sono quindi strettamente individualizzabili: se i sintomi peggiorano all’aumentare dell’intake di caffeina allora bisognerebbe valutare una sua sospensione o diminuzione. Intake di caffeina che si aggirano attorno ai 400 mg non rappresentano nessun rischio concernente alla salute nella popolazione sana tranne che per le donne incinte in cui 200 mg di caffeina sono la soglia massima consentita.



CIBI PICCANTI


Nelle linee guida per la gestione dietetica nell’IBS del 2016 della British Dietetic Association, 2 RCT, 4 studi di casi controllo e uno studio trasversale hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati valutati. Uno studio ha mostrato effetti positivi dell'integrazione di peperoncino in polvere ad alta dose sulla soglia del dolore addominale, mentre gli altri studi hanno dimostrato effetti negativi di cibo piccante, spezie e piccole quantità di peperoncino in polvere sull'induzione dei sintomi. Due studi hanno rilevato un'insorgenza specifica dei sintomi: dolore addominale e reflusso gastro‐esofageo. Tuttavia, di nuovo, le prove erano limitate dall’alto rischio di bias. È, quindi, utile valutare altri componenti dei pasti piccanti che possono contribuire ai sintomi (ad esempio FODMAP in cipolla e aglio).



DIETA LOW FODMAP


Parlando più propriamente di dieta, un trattamento dietetico emergente per il trattamento della sintomatologia caratterizzata dell’IBS che sta guadagnando molta attenzione è la dieta a basso contenuto di FODMAP. FODMAP è l'acronimo inglese di “fermentable - oligosaccharides - disaccharides - monosaccharides and polyols” e rientrano in tale categoria carboidrati come:

  • FOS (frutto-oligosaccaridi) e GOS (galatto-oligosaccaridi) che, non essendo assorbiti nell'intestino tenue per via della mancanza, nell'uomo, degli enzimi necessari a scindere queste molecole (catene di zuccheri), vengono poi fermentati dai batteri intestinali producendo gas (responsabile di dolore, gonfiore e fastidi);

  • fruttosio e polioli (molecole alcoliche dal sapore dolce) vengono assorbiti ad un tasso decisamente più lento rispetto al glucosio nell’intestino tenue ed hanno un forte potere osmotico;

  • il lattosio invece non viene scisso dalle persone che mancano dell’enzima specifico e se raggiunge inalterato (come le altre molecole), richiamando anche acqua per via dell’effetto osmotico, il colon, allora diventerà nutrimento per i batteri.

Quindi, gli alimenti contenenti FODMAP possono essere scarsamente assorbiti in alcune persone portando ad accumulo nel colon, non solo aumentando la possibilità di diarrea osmotica, ma anche aumentando la produzione di gas per via dalla loro fermentazione ad opera del microbiota intestinale.



Quindi, cosa dice la ricerca sul seguire una dieta a basso contenuto di FODMAP e relativo miglioramento per l'IBS? Una revisione sistematica del 2018 di 7 RCT ha mostrato una riduzione dei sintomi IBS globali attraverso il seguimento di una dieta a basso contenuto di FODMAP: il più grande RCT, svolto in 104 persone con IBS, ha mostrato che il 57% delle persone nella dieta low FODMAP otteneva un adeguato sollievo dai sintomi e che il 38% delle persone nel gruppo di controllo ottenevano qualche beneficio.



Lo scarso numero di studi clinici che utilizzano una dieta a basso contenuto di FODMAP per trattare l'IBS finora ha mostrato un beneficio favorevole, ma dove tale dieta offra benefici superiori rispetto ai consigli di gestione tradizionali per IBS non è ancora chiaro. Su questo argomento sono state fatte alcune ricerche interessanti: in uno studio svedese, sono state reclutate 75 persone che hanno soddisfatto i criteri per IBS e ad ogni persona è stata assegnata casualmente da seguire una dieta a basso contenuto FODMAP per 4 settimane o sono stati ricevuti i consigli tradizionali. Tali consigli consistono nel consumare pasti piccoli e regolari, bere/ assumere meno caffeina, cibi piccanti, grassi e alcol, nonché limitare gli alimenti problematici come cipolle, cavoli e fagioli. Una cosa particolare di questo studio è che a nessun gruppo è stato menzionato la parola "FODMAP" al fine di ridurre un possibile effetto placebo. Allora, cosa ha trovato lo studio? Entrambi i gruppi hanno riscontrato un calo dei sintomi senza alcuna differenza significativa nella riduzione dei sintomi tra i due gruppi rispetto al baseline. Quindi, forse le diete low FODMAP non sono poi tanto magiche, vero? No. Ciò che è stato interessante dello studio era che alcuni degli alimenti meno raccomandati da essere consumati (gruppo consigli tradizionali) sono anche bassi in FODMAPS: questo aumenta la possibilità che la combinazione di elementi di ogni approccio potrebbe ridurre ulteriormente i sintomi di IBS. I risultati di questa piccola sperimentazione hanno mostrato che nessun approccio fisso avrebbe funzionato per tutti, ma è necessario prendere i principi dietro lo spettro delle opzioni dietetiche e adattarli a ciò che funziona per l'individuo.



LA FREGATURA DELLA DIETA LOW FODMAP


Nonostante i benefici clinici della dieta a basso contenuto di FODMAP, l’impatto potenzialmente negativo sul microbiota intestinale è una attuale preoccupazione: si riscontrano concentrazioni di bifidobatteri più basse, in particolare di bifidobatteri fecali, quando qualcuno sta seguendo tale tipologia di dieta, probabilmente a causa della riduzione negli intake di FOS e GOS. Inoltre, tale regime dietetico è complesso da seguire e può portare a minori assunzioni di fibre, ferro e calcio. Sono necessarie ampie conoscenze alimentari e la lettura delle etichette nutrizionali per identificare gli alimenti adatti ed è per questo che è caldamente consigliato l’ausilio di un DIETISTA per chiunque stia pensando di provare una dieta a basso contenuto di FODMAP.



LA DIETA LOW FODMAP DELLA MONASH UNIVERSITY


Ecco che al problema della totale eliminazione dei FODMAP risponde la Monash University (Australia). La dieta low FODMAP, inventata da loro, è una dieta a 3 fasi, il cui scopo principale è quello di trovare una dieta finale equilibrata sia nell’apporto di nutrienti che nel controllo dei sintomi per salvaguardare la salute ed il benessere del paziente.



Brevemente, durante la prima fase, di durata circa 2-6 settimane (non oltre le 8 per i problemi prima citati, ma va sempre valutato il singolo) a seconda dei casi, vengono eliminati tutti i FODMAP (ovviamente non si può e non si deve scendere a 0 a meno che non si faccia nutrizione artificiale) nella dieta e rimpiazzati con valide alternative.

La seconda fase, che dura leggermente di più (dalle 6 alle 16 settimane), prevede la reintroduzione graduale a scaglioni dei singoli gruppi FODMAP per capire quali siano i FODMAP e gli alimenti meglio tollerati dal paziente.

Infine, nella terza fase, la dieta low FODMAP viene personalizzata sulla base delle risposte della fase 2 creando così uno schema alimentare che possa essere perpetuato a lungo temine



DIETA SENZA GLUTINE


Ed infine giungiamo alla dieta senza glutine. Finora ci sono solo un piccolo numero di studi clinici e, tra l’altro, con prove molto incoerenti tra di loro. Anche se la dieta contenente glutine può indurre sintomi in alcune persone colpite da IBS, non è chiaro quali componenti possano essere la causa perché tali alimenti contengono anche fodmaps. Quindi, una dieta senza glutine potrebbe essere solo un sottoinsieme di una dieta a basso contenuto di FODMAP per impostazione predefinita.



MINDFUL EATING


E infine, prendendo un percorso lontano dalla dietetica, una nuova terapia psicologica che è stata recentemente valutata per la gestione di IBS sembra emergere. Come detto all’inizio, l’IBS ha molti triggers (fattori scatenanti) e, oltre allo stress alimentare, anche i fattori psicologici sono pensati per essere tra questi poiché intestino e cervello sono neuralmente connessi. La strategia pisco-alimentare di cui si sta parlando è il “mindfulness training” che può essere descritto come imparare a prestare attenzione al momento presente e a lasciare che pensieri e sentimenti vadano e vengono senza fornire giudizi (tipo i Jedi).

Parlando di dati, 75 donne adulte affette da IBS (divise casualmente in un braccio “mindfulness” e in uno di controllo) hanno preso parte a uno studio clinico di otto settimane. Alla fine dello studio, le donne del gruppo mindfulness hanno mostrato una netta riduzione della gravità della malattia del 24% rispetto a una riduzione del 6% nelle donne nel gruppo di controllo. Questo miglioramento è persistito fino a 3 mesi dopo la fine dello studio. Parametri quali QoL, disagio psicologico e ansia non erano significativamente diversi tra i gruppi alla fine dello studio di 8 settimane, ma dopo 3 mesi le differenze sono state significative a favore del gruppo mindfulness.



CONCLUSIONI


Le strategie dietetiche mostrate per migliorare l’IBS includono olio di menta piperita, alcune formulazioni probiotiche, integratori di psyllium, raccomandazioni dietetiche tra cui evitare cibi trigger come cibi piccanti, caffè ed alcol e, infine, una dieta a basso contenuto di FODMAP. Siccome è improbabile che una strategia dietetica generica andrà a beneficio di tutti i pazienti affetti da tale malattia, allora può essere una semplice questione di provare approcci diversi. Qui è quando l'aiuto professionale e il sostegno da parte di un dietista possono aiutare soprattutto con gli approcci più coinvolti come una dieta low FODMAP

I pazienti che non rispondono bene alla gestione della dieta dovrebbero essere considerati candidati per l'alterazione del microbiota intestinale attraverso l'FMT (fecal microbiota transplantation).





Bibiliografia

©2019 by Science to Muscle.