Conflitto femoro-acetabolare: dall'anatomia al trattamento


Una buona percentuale di persone che svolge attività con i pesi in palestra e dedicano buona parte del tempo ad allenare i muscoli della parte inferiore del corpo con movimenti di accosciata come squat o affondi , durante il loro percorso si trovano a fare i conti con delle difficoltà sul raggiungimento di un’adeguata profondità del movimento.


Il problema di raggiungere profondità apprezzabili che renderebbero ottimale il movimento potrebbero tuttavia persistere nonostante sia il tempo utilizzato per svolgere i più disparati esercizi di stretching e mobilità sia le molteplici ore passate a testare la propriocezione in ogni angolo di movimento con l’aiuto persino di un personal trainer o di un paio di calzature apposite.


Ciò accade perché esistono una miriade di variabili “invisibili” che non vengono spesso considerate ed influenzano la nostra possibilità di muoverci nello spazio, a volte molto più che una semplice rigidità miofasciale. Tali problematiche articolari, che generalmente non dipendono dalla nostra volontà, si possono presentare sotto forma di sensazioni di rigidità netta e “plastica”, di blocco articolare e, talvolta, accompagnate da dolore più o meno localizzato (ad esempio il conflitto femoro-acetabolare).


Con conflitto femoro-acetabolare o FAI (femoroacetabular impingement) si intende una patologia clinica determinata da una anormalità anatomica dell’acetabolo o del collo femorale, i quali entrano precocemente in contatto durante movimenti di flessione e rotazione dell’anca causando dolore e, in alcuni casi, danni alla cartilagine articolare.

A causa sia del dolore sia dell’impedimento meccanico, le possibilità di movimento dell’anca subiranno una limitazione del ROM articolare rendendo complesso se non impossibile il raggiungimento di determinati angoli di lavoro.


Esistono principalmente tre tipi di conflitto:


  1. Tipo CAM, fra le cui peculiarità si può apprezzare un ispessimento della porzione prossimale del collo femorale nella cosiddetta deformità “a manico di pistola”. Il conflitto sarà quindi causato dall’anormale diametro del collo del femore che incontra precocemente il labbro dell’acetabolo;

  2. Tipo PINCER, caratterizzato da un margine acetabolare superiore piuttosto pronunciato e sporgente, da una maggiore profondità acetabolare o dalla marcata retroversione dello stesso. In questo caso il collo del femore, di dimensioni normali, non trova spazio necessario al movimento per via dell’impedimento creato da un acetabolo con margini anomali;

  3. Tipo MISTO, il quale presenta caratteristiche morfologiche di ambedue le tipologie sopracitate e per questo risulta essere generalmente la più problematica;



Immagine da: Can Femoroacetabular Impingement (FAI) Lead to Early Onset Osteoarthritis? https://holycrossleonecenter.com



Anatomia



L’anca, o articolazione coxo-femorale, fa parte del gruppo delle enartrosi, le quali consistono in un meccanismo articolare formato da una porzione convessa a forma di sfera o mezza sfera e una porzione concava la quale è complementare alla prima e funge per essa da loggia in cui allocarsi permettendo movimenti più o meno ampi su tutti i piani dello spazio e attorno a tutti gli assi, rendendo le enartrosi le articolazioni più mobili del corpo.


La porzione convessa dell’articolazione è rappresentata dall’epifisi prossimale del femore. Essa presenta una testa, che ha forma di ⅔ di sfera, è rivolta antero-internamente ed è ricoperta quasi totalmente di cartilagine; un collo anatomico che forma con il corpo (o diafisi) del femore sul piano frontale un angolo che normalmente misura tra i 120° e i 135° detto angolo cervico-diafisario, mentre sul piano trasverso forma con l’asse passante tra i condili mediale e laterale del femore un angolo detto di torsione che misura all’incirca 12-15°.


La porzione concava invece, detta acetabolo o còtile, è una struttura ossea localizzata sulla faccia esterna dell’osso iliaco e rappresenta il punto di incontro di ileo, ischio e pube. Presenta una porzione detta faccia semilunare ricoperta di fibrocartilagine e con una forma di “U” rovesciata la quale è il vero raccordo articolare tra testa e acetabolo, e una porzione più profonda detta fossa acetabolare attraverso la quale passa l’importantissimo legamento rotondo del femore. Tutto il margine dell’acetabolo è ricoperto da un bordo fibrocartilagineo a forma di anello detto labbro acetabolare, che ha il compito di aumentare la profondità dell’acetabolo, e di conseguenza garantire la stabilità di tutta l’articolazione.



Levangie P. Norkin C. (2005). Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. Philadelphia: F.A. Davis Company




Epidemiologia e Patogenesi



Gli ultimi studi epidemiologici hanno provato a quantificare e qualificare l’incidenza del FAI nella popolazione in base al sesso e a segni radiologici caratteristici. Per quanto l'impingement sia una problematica riscontrata prevalentemente negli uomini, si può rilevare, anche se non così chiaramente, una prevalenza della tipologia PINCER nei soggetti femminili e CAM nei soggetti maschili.

La causa scatenante di questa patologia non è ancora realmente chiara, anche se sembra ci siano correlazioni tra FAI e genetica/passato sportivo.


E’ stato riportato che atleti di sport con alta frequenza di contatto (come ad esempio il calcio e il basket) che hanno iniziato a praticare attività sportiva fin da adolescenti, quando l’anca come tutto l’apparato muscolo-scheletrico è in via di sviluppo, hanno una maggior insorgenza della problematica di impingement paragonati a soggetti non-atleti. Questo probabilmente per via del fatto che soggetti che eseguono periodicamente movimenti di flesso- estensione e rotazione di anca provocano un maggiore sfregamento delle superfici articolari e che, combinati con situazioni di impatto della testa del femore contro il labbro acetabolare (come ad esempio nell’atterraggio dopo un salto), generano con aumentata frequenza condizioni di infiammazione locale ed erosione della componente cartilaginea con eventuali e conseguenti processi di calcificazione.


Inoltre, potrebbero esserci delle correlazioni genetiche che influenzano la patogenesi del FAI, come ad esempio provenienza, etnia e ereditarietà. Sono necessari però ulteriori studi per maggiori dettagli.



Meccanismo di conflitto. Immagine da orthobullets.com




Sintomatologia e Diagnosi



Il quadro clinico del conflitto femoro-acetabolare si presenta come un dolore prevalentemente a livello dell’anca, in particolare nella porzione anteriore o antero laterale che occasionalmente si può irradiare nella zona anteriore della coscia, nella porzione pubica e a livello del gluteo.


La descrizione del dolore viene generalmente fatta dai pazienti sintomatici tramite l’uso del “C sign”, per l’appunto un segno eseguito con la mano le cui dita indice e pollice si piegano a formare una C che contorna l’anca a indicare la zona dolente.


Durante un esame manuale eseguito con paziente sdraiato in posizione supina, le evidenze più riscontrabili saranno quelle di un’anca che difficilmente permette il movimento anche passivo di flessione al di sopra dei 90° e il movimento di rotazione interna, provocando l’insorgenza dei dolori riportati dal paziente soprattutto se i movimenti vengono eseguiti o indotti in contemporanea.


Per una diagnosi clinica radiografica del FAI vengono presi in considerazione i seguenti valori, oltre che la situazione osteo-cartilaginea generale:


  • Angolo cervico-diafisario, che si forma dall’incontro dell’asse che passa tra testa e collo del femore con l’asse longitudinale del femore. Più l’angolo risulta ampio, maggiore sarà una probabile incidenza di FAI.

  • Angolo alfa, i cui lati sono formati da due linee immaginarie: la prima tracciata a partire dal centro della testa del femore lungo l’asse del collo femorale, la seconda con stessa origine raggiunge invece il punto di giunzione tra testa e collo del femore. Anche l’ampiezza di questo angolo è direttamente proporzionale alla probabilità di insorgenza di impingement, in particolari angoli maggiori di 55° sono associati con FAI di tipo CAM.

  • Angolo del bordo centrale, di cui un lato rappresenta la linea perpendicolare a terra passante per il centro della testa del femore, e l’altro la linea passante per il centro della testa del femore e il margine del labbro acetabolare. Un valore superiore al normale (>40°) evidenzia una eccessiva copertura dell’acetabolo e una maggiore probabilità di PINCER.

  • Crossover sign, ovvero un segno di riconoscimento per quanto riguarda la retroversione dell’acetabolo. In caso di questa evidenza, da un punto di vista frontale la linea che delimita il bordo anteriore del labbro acetabolare si sovrapporrà incrociandosi con il bordo posteriore. La presenza di un crossover sign favorisce l’insorgenza e/o la possibilità di impingement di tipo PINCER



In ordine: angolo alfa, angolo del bordo centrale e crossover sign.




Trattamento



In base ai sintomi più o meno gravi, al tipo di variabile di impingement, alla situazione generale del paziente (età, attività sportiva, lavoro, quadro clinico..) e al decorso della patologia nel tempo, è possibile che vengano consigliati diversi tipi di trattamento della problematica.


Gli approcci non chirurgici sembra abbiano avuto tangibili effetti nel trattamento della patologia, sia se vengono adottati a prescindere dall’eventualità di un'operazione, sia se determinanti per un percorso che la precede/succede:


  1. Terapia manuale: consiste principalmente nell’azione terapeutica su zone che, se manipolate, permettono l’acquisizione di ROM nonostante l’impedimento articolare. Lavoro ad esempio sulla capsula articolare o sui flessori dell’anca potrebbe rivelare rigidità muscolo-legamentose causate da una posizione antalgica dell’anca.

  2. Rieducazione neuromuscolare: utilizzo di esercizi specializzati nel rafforzamento di gruppi muscolari o catene cinetiche deboli o poco attivi, che invece dovrebbero avere un ruolo maggiore a supporto del movimento dell’anca e/o nell’equilibrio/stabilizzazione dell’articolazione, o di entrambe.

  3. Abitudini antalgiche: spiegazione da parte del terapista di tutte le attività che possono provocare dolore e peggiorare il quadro clinico, come evitarle durante la vita quotidiana e quali soluzioni alternative possono essere messe in atto per non peggiorare la qualità della vita.

  4. Medicinali: all’occorrenza è consigliata la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei sotto prescrizione per alleviare i sintomi.



Segno di Drehmann per la diagnosi di impingement femoro-acetabolare. Immagine da: researchgate.net



Gli approcci più utilizzati e studiati in letteratura scientifica con riscontro e follow-up a lungo termine sono quelli chirurgici. Questi ultimi hanno come obiettivo principale quello di prevenire una fase degenerativa che condurrebbe a osteoartrosi:


  1. Artroscopia: tramite piccole incisioni e lavoro strumentale di fino, è possibile praticare una osteocondroplastica sia sul labbro acetabolare per le tipologie PINCER, sia sul collo del femore per le CAM. L’utilizzo di un artroscopio (piccola videocamera che può raggiungere la zona desiderata) la rende l’operazione meno invasiva, ma adatta solo a situazioni di gravità ridotta.

  2. Dislocazione chirurgica: in questo caso la testa del femore viene dislocata dall’acetabolo chirurgicamente, permettendo quindi un accesso e una possibilità di lavoro molto più libera, che concede di raggiungere zone dell’articolazione altrimenti inarrivabili tramite artroscopia. Anche in questo caso è possibile trattare ogni possibile variabile di FAI.

  3. Osteotomia periacetabolare: questo approccio, che viene prevalentemente scelto in problematiche di tipo PINCER, permette un riorientamento dell’acetabolo. Viene praticato un taglio nella porzione ossea del còtile, poi chirurgicamente riposizionato in una nuova zona del margine, permettendo così di manipolare e variare la copertura articolare fornita alla testa del femore.




Conclusioni



Il conflitto femoro-acetabolare è solo una delle molteplici problematiche che possono influenzare negativamente la nostra vita quotidiana o la nostra routine di allenamento. Non è difficile osservare casi in cui rimanga silente (asintomatica in termini di dolore) o venga confusa per qualcosa di più facilmente aggirabile come una rigidità muscolare, capsulare e legamentosa o una scarsa propriocezione e controllo motorio.


A volte coloro che non sono in grado di effettuare un movimento profondo e complesso o che trovano particolare difficoltà anche a svolgere semplici compiti di tutti i giorni, sono “giustificati” dalla presenza di patologie.


In caso di presenza effettiva di un FAI potrebbe essere necessaria la sospensione di determinati esercizi o abitudini, ed eventualmente uno stop dagli allenamenti. Sicuramente in presenza di questa patologia si può giovare di un lavoro specifico di mobilità delle strutture connesse all’anca come capsula articolare, legamenti e muscoli flessori ed estensori.


Potrebbe essere opportuna la sostituzione degli esercizi che scatenano i sintomi dolorosi con altri a ROM più limitato e consono oppure la modifica degli stessi in una variante più conforme al movimento permesso dalla patologia.


In qualunque caso consiglio a chiunque riscontrasse le problematiche descritte di avvalersi del parere di un esperto in materia, che possa somministrare i giusti test (o eventuali esami clinici) per confermare o smentire l’ipotesi e guidare il paziente nel miglior percorso possibile di guarigione.




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